Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam

Geslacht Man
Vrouw
*

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoon

Ik meld mij aan als lid van vereniging De Wereldfietser. Ik wil als volgt betalen: Incassomachtiging meerjarig Incassomachtiging eenmalig Ik wacht een acceptgiro af *

Rekeningnummer *

Ik stel prijs op bericht per e-mail als er een nieuwe digitale nieuwsbrief verschijnt (los van de ontvangst van het tijdschrift) Ja
Nee

E-mailadres *

Ik wil actief zijn in de vereniging en mag hiervoor benaderd worden Ja
Nee

Datum en handtekening

Veiligheidscode